Sempre que há um debate sobre sistemas de saúde e sobre como
seria a medicina em um ambiente de genuíno livre mercado, rapidamente alguém
menciona os EUA como sendo o exemplo mais óbvio deste arranjo.
O problema
é que a comparação é obtusa.
É verdade
que os EUA não possuem um sistema público de saúde de estilo europeu (seja ele
o modelo Beveridge da Inglaterra ou da Espanha, no qual o
estado se encarrega de prover serviços de saúde em troca do pagamento de
impostos, seja ele o modelo Bismarck da Alemanha e da Áustria, no qual o
estado obriga os cidadãos a comprarem um seguro privado obrigatório e altamente
regulado), mas isso não implica que o sistema americano esteja livre da atuação
estatal. Muito pelo contrário, como será visto.
Em
primeiro lugar, vale ressaltar que os resultados observados no sistema de saúde
americano são um tanto deploráveis: o gasto total com a saúde nos EUA chega a
17% do PIB — quase o dobro do que gasta a maioria dos países europeus —, mas
isso não fez com que seus resultados fossem espetacularmente superiores.
Sim, o sistema de saúde americano está na vanguarda da implantação de novas tecnologias,
bem como no uso da medicina preventiva, mas esses elementos diferenciais não
parecem justificar o gigantesco custo excessivo. Por esse prisma, o
debate sobre a superioridade da saúde pública europeia em relação à americana
pareceria definitivamente encerrado: uma qualidade análoga pela metade do
preço.
Porém, as
coisas não são tão simples quanto os números sugerem. O sistema de saúde
americano — como explico em detalhes extensos em meu livro Una revolución liberal para España — está longe de ser o representante de
um arranjo de livre concorrência.
Para
começar, pelo lado da oferta, a concorrência entre médicos praticamente não
existe. O mercado de médicos é artificialmente cartelizado. Para
ser médico, você tem de ser aceito pelo conselho profissional da categoria, o
qual tem interesse em manter baixo o número de médicos, pois isso eleva
artificialmente seus salários. Adicionalmente, um médico tem de adquirir
diversos tipos de licenças, sem as quais ninguém pode exercer a medicina.
A criação de hospitais também sofre o mesmo tipo de regulamentação, o que
dificulta o surgimento de hospitais baratos que poderiam concorrer com os já
estabelecidos. Já as seguradoras de saúde são, em sua grande maioria,
proibidas pelo governo de concorrer entre si além das fronteiras
estaduais. Várias seguradoras não podem ofertar seus serviços em mais de um estado do
país.
Mas a
coisa piora.
Pelo lado
da demanda, 90% dos gastos em saúde ocorrem por meio de canais que não são o paciente: mais especificamente,
ocorrem pelas seguradoras e pelo estado. Para se ter uma ideia desse
despautério, na Espanha, o gasto público com saúde totaliza 6,9% do PIB.
Na União Europeia, 8,2%. Nos EUA, como dito, o gasto total é 17%.
Dado que 90% desses 17% são gastos que não são desembolsados pelo paciente, temos
que 15,3% dos gastos em saúde nos EUA são terceirizados. Ou seja, nem
mesmo a Espanha apresenta um grau tão elevado de socialização da demanda como
os EUA.
Mais
especificamente, de cada 100 dólares gastos na saúde americana, 45 dólares são
desembolsados pelas seguradoras, outros 45 dólares pelos programas estatais Medicare (programa
de responsabilidade da Previdência Social americana que reembolsa hospitais e
médicos por tratamentos fornecidos a indivíduos acima de 65 anos de idade) e Medicaid (programa financiado conjuntamente por
estados e pelo governo federal, que reembolsa hospitais e médicos que fornecem
tratamento a pessoas que não podem financiar suas próprias despesas médicas), e
apenas 10 dólares são desembolsados pelo próprio paciente.
Dito de
outro modo, de cada 100 dólares gastos na saúde, o paciente — que é quem está
realmente recebendo os serviços — arca com um custo de apenas 10 dólares.
Quem paga os 90 restantes? O resto de seus compatriotas — seja por meio
do Fisco, seja por meio de suas apólices de seguros, que compreensivelmente
ficam a anualmente mais caras.
Nos EUA,
portanto, não há uma correspondência entre custos e benefícios. E dado
que as seguradoras são obrigadas pelo governo a cobrir até mesmo consultas de
rotina, os preços das apólices seguem em disparada. Se você fizer algo
tão simples e corriqueiro quanto um exame de sangue — que é coberto pelos
planos de saúde e pelos programas Medicare e Medicaid —, é comum o hospital
cobrar um preço astronômico do governo ou da seguradora, a qual, por causa
disso, irá aumentar os preços das apólices.
Nesse
arranjo, o incentivo para aumentar os gastos é o mesmo que ocorreria se milhões
de pessoas fossem a um mesmo restaurante, pedissem individualmente os pratos
que quisessem e, no final, dividissem igualmente entre todos a fatura total.
E, com
efeito, o estudo mais completo já realizado até o presente
momento sobre os
custos excessivos da saúde americana não deixa espaço para dúvidas: a explosão
dos custos se deve essencialmente a um crescimento descontrolado da demanda
(direcionada sobretudo à medicina preventiva), a qual é capaz de suportar
preços crescentes devido ao fato de que ninguém — governo, seguradoras e
pacientes, como explicado acima — tem o incentivo de reduzir seus gastos.
Por mais que a oferta aumente, a demanda cresce a uma velocidade superior, o
que multiplica os preços.
Vale
ressaltar que, naquelas áreas do sistema de saúde americano em que não há esta
socialização dos gastos — porque os programas estatais ou os seguros não cobrem
—, não se observa nenhum crescimento anormal dos custos. Este é o caso,
por exemplo, dos serviços de odontologia ou das cirurgias
oculares a laser, cujos custos caem ano após ano.
Na Europa,
onde a saúde pública é "gratuita" para o usuário (embora seja cara
para os pagadores de impostos), não ocorrem consequências similares a essas dos
EUA simplesmente porque os políticos e burocratas que comandam o setor racionam os serviços que os cidadãos podem
receber (os famosos cortes de gastos para a saúde, sobre os quais muito se fala
atualmente, sempre foram uma prática estrutural do sistema; apenas se tornaram
mais visíveis agora por causa da crise). No Velho Continente, os donos da
saúde dos cidadãos europeus não são eles próprios, mas sim os políticos e
burocratas que organizam o sistema segundo seus gostos, necessidades e
interesses. Daí a frequente ocorrência de fenômenos como listas de
espera, adoção tardia de novas tecnologias, tratamentos e medicamentos não
cobertos, aglomeração de pacientes etc.
Dito de
outra forma: os incentivos perversos para a demanda que levam a uma hipertrofia
dos gastos em saúde nos EUA também existem na Europa, só que, na Europa, os
políticos controlam severamente a oferta e impedem que os gastos
disparem. É como se, ao chegarmos a um restaurante, o dono do
estabelecimento limitasse a quantidade e a qualidade daquilo que cada comensal
pode pedir: por mais que pudéssemos e quiséssemos pedir mais e melhores pratos,
não poderíamos.
Mas,
afinal, que foi o motivo que levou a tamanha socialização da demanda por
serviços de saúde nos EUA? A criação dos programas estatais Medicare e
Medicaid, em 1966, contribuíram substancialmente para as distorções. Mas
o principal incentivo foi criado em 1954: as empresas passaram a poder
descontar no imposto de renda e na contribuição para a Previdência Social todos
os gastos associados à aquisição de um plano de saúde para seus
empregados. Ou seja, caso as empresas pagassem planos de saúde para seus
empregados, elas ganhariam descontos tanto no IRPJ quanto na contribuição para
a Previdência Social.
Isso gerou
uma consequência não-prevista. Os incentivos para que todo o gasto em
saúde fosse canalizado para os seguros adquiridos por empresas para seus
empregados se tornaram enormes. Isso, por conseguinte, elevou
substancialmente a demanda por planos de saúde, os quais foram obrigados pelo
governo a cobrir uma enorme variedade de serviços, inclusive aqueles associados
à medicina preventiva. Os custos das apólices obviamente
dispararam.
Apenas
imagine quanto custaria o seguro do seu carro caso o governo obrigasse as
seguradoras a cobrir serviços como troca de óleo e reabastecimento. Nos
EUA, é exatamente isso o que ocorre para os planos de saúde. E tudo
começou porque as empresas, muito corretamente, queriam reduzir seus gastos com
tributos diretos, um confisco estatal que nem sequer deveria existir. Um
perfeito exemplo de como uma intervenção estatal (impostos sobre a renda) gerou
uma grande distorção (redução dos lucros das empresas) que, por sua vez, levou
à criação de uma medida aparentemente mitigadora (incentivos fiscais para
planos de saúde). No final, todo sistema de saúde ficou desarranjado.
Essa
socialização de 90% dos gastos em saúde nos EUA — toda ela induzida pelo
intervencionismo estatal — é a principal responsável pela hipertrofia dos
preços. Os EUA não são de maneira alguma um exemplo de livre mercado no
sistema de saúde. Em um arranjo de livre mercado e livre concorrência, os
gastos para consultas de rotina são financiados pela própria poupança do
paciente, e somente aqueles eventos de natureza
extraordinária e catastrófica são
cobertos por planos de saúde.
O que o
sistema americano ilustra perfeitamente são os efeitos potencialmente
devastadores do estatismo, inclusive quando em doses aparentemente inócuas.
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Leituras
complementares:
